ИСПРАЖНЕНИЯ



(кал, faeces, kopros), содержимое нижних отделов кишечника, образовавшееся в результате акта пищеварения и выделяющееся при акте дефекации. Уже древние врачи придавали внешнему виду И. большое значение для диагноза и прогноза б-ни. Левенгук (Leeuwenhoek) первый подверг И. исследованию микроскопом, но позднее неправильные представления об И. заставили совсем пренебрегать ими для диагностики заболевания, и только в начале 20 в., особенно благодаря методике и работам Шмидта и Штрасбургера (A. Schmidt, Strasburger), исследование И. получило научное обоснование и в наст, время является часто совершенно необходимым для постановки диагноза. Важность исследования И. еще до сих пор однако далеко не дооцени-вается практическими врачами, и оно производится ими недостаточно систематически, хотя для решения наиболее важных диагностических вопросов оно сравнительно просто и, не требуя особенно сложной лабораторной обстановки, может производиться даже в условиях участковой сельской б-цы. Систематическое исследование И. больного состоит из макроскоп., микроскоп., хим. и бактериол. анализа их. Исследование это может производиться либо с И., выделяемыми б-ными при обычной диете, либо после назначения т.н. пробной диеты, предложенной Шмидтом для исследования фнкц. деятельности кишечника, в виде определенной стандартной пищи (см.



Киш&чник



—методика исследования). Макроскопическое исследование кала имеет в виду количество его, консистенцию, форму, цвет, запах и наличие в нем остатков пищи и патологических примесей.-— Количество выделяемых И. находится в непосредственной зависимости не только от количества, но и от качества принимаемой пищи. Так, по Рубнеру (Rubner), при исключительно мясной и яичной пище в сутки выделяется в среднем 54



г



свежего кала, при питании только картофелем— около 635 а, а только черным хлебом— 815 г; это обстоятельство необходимо иметь в виду при оценке значения количества выделяемых И., непременно учитывая характер питания б-ного. В норме количество выделяемых И. колеблется от 100 до 200



г.



Необычно большое количество И. наблюдается при нек-рых болезнях, напр. при желудочной ахилии и при заболеваниях поджелудочной железы (Boas).—Ф о р м а и консистенция И. зависят от содержания в них воды, жира и целлюлёзы. Кроме осмотра консистенция кала определяется растиранием его деревянным шпателем. Нормальные, т. н. оформленные И. имеют кол-басовидную или цилиндрическую форму, пластичны и макроскопически гомогенны; такой вид имеют напр. И. при нормальной функции кишечника после пробной диеты Шмидта. Значительные уклонения в ту или другую сторону, напр. твердые, кашицеобразные и особенно—жидкие И. надо считать патологическими. Консистенция И. зависит гл. обр. от содержания в них воды; так, в нормальных И. имеется 27—32% твердого остатка, в твердом кале при запоре—40%, авжидкихи кашицеобразных И.—8—12%. В нормальных условиях, при обычном питании и хорошем состоянии кишечника в И. выводится ежедневно 60—120



см*



воды. Количество воды может увеличиться в 2—3 раза при вегетарианском режиме и упасть до 15—20



см



³





во время голода.— Очень твердый кал теряет нормальную форму, причем получаются отдельные комки (scybala) как отражение длительного пребывания кала в haustra кишок или круглые, черноватые комки, т. н. овечий или козий кал. Длинные плоские ленты спрессованного кала не считаются типичными для сужений кишечника органических или спастических; фактически такой кал наблюдается часто при спазме сфинктера прямой кишки и при стенозах в самых нижних отрезках flex. sigmoid. и в rectum. Очень водянистые И. характерны для секреторных расстройств кишечника—воспалительных или нервных. Частые И. маленькими порциями нормально сформированного кала Воас называет «фракционным выделением» И. Это явление зависит от повышенной возбудимости механизма, заведующего дефекацией, благодаря чему уже небольшие порции каловых масс вызывают выделение И. (Боас). Смесь жидких и твердых И. говорит о пат. процессе в кишечнике. Водянистые И., напоминающие рисовый отвар, характерные для холеры, наблюдаются однако и при других заболеваниях, напр. при лямблиозе. Типичны по консистенции пенистые, содержащие пузыри газа испражнения при бродильной диспепсии, т. е. при превалировании процессов брожения в кишечнике, и при sprue. Ц в е т И. имеет особенно большое диаг-ностическ. значение и должен определяться только в отношениисвеже выделенного кала, т. к. на воздухе под влиянием кислорода и света гидробилирубиноген кала превращается в гидробилирубин, что вызывает потемнение И.; поэтому цвет И.надо определять не только на поверхности, но и в середине каловых масс. Цвет испражнений зависит от наличия в них й состояния производных желчных пигментов, от пищи и лекарств и от пат. примесей к И. Цвет И. при «пробной» диете, нормально равномерно светло-желтый, зависит от гидробилирубина; золотисто-желтые, цвета охры И., нормальные для грудных детей, говорят за наличие неизмененного билирубина и бывают (скорее желто-фиолетового цвета) также у взрослых при резком усилении кишечной перистальтики, напр. при высоко расположенных катарах тонких кишок (Jejunaldiarr-hoea). Значительное влияние на процессы восстановления в кишечнике имеет кишечная флора. Отсутствие выделения в кишечник желчи дает «ахолический» стул серовато-белого глинист, цвета (см.



Ахолия),



зависящего не только от отсутствия желчных пигментов, но и от нарушения всасывания жира. При заболеваниях поджелуд. железы И. покрываются блестящим светлым слоем жира, цвета расплавленной стеариновой свечи. Хорошо всем известен свет-ложелтый цвет И. при чисто молочной диете и темный, типичный для мясной пищи. Наличие в пище зеленых овощей и фруктов (салат, свежие стручки, шпинат и т. д.) придает калу темно- и светлозеленую окраску; шоколад, какао, кофе, ежевика, черника, черная смородина обусловливают темг ную окраску кала, от коричневой до черноватой; примесь крови к пище (напр. кровяная колбаса) придает калу цвет дегтя. Практически важно определять изменение цвета И. вследствие приема лекарств. Так, от животного угля получается черная окраска кала; висмут в небольших дозах придает ему аспидный, черно-серый цвет, препараты железа-—зеленовато-черный, александрийский лист, сантонин и ревень—коричнево-желтый или красный, каломель— зеленый, большие количества углекислого висмута и сернокислого бария, применяемые при рентгенодиагностике, дают светлые или светлосерые И., метиленовая синька обесцвечивается в кишечнике и только при сохранении И. на воздухе придает им синюю или зеленую окраску. Под влиянием примеси крови И. могут получить красноватую или черную окраску, и хотя одного макроскоп, исследования их не всегда достаточно для определения наличия крови (см. ниже—хим. исследование кала), все же практически оно существенно важно. Для того, чтобы кал имел цвет крови, необходима при-меськ нему от 6%до10%крови(Ьаис1а).Цвет И. при наличии крови зависит от места кровоизлияния, скорости прохождения содержимого по кишечнику и от секреции желудочного сока. Под влиянием соляной к-ты НЬ крови, излившейся в желудок, переходит в гематин, к-рый придает И. характерный дегтеобразный вид; при кровотечениях из нижележащих частей кишечника кровь выделяется обыкновенно в неизмененном виде; однако даже при гемороидальных кровотечениях (из высоко расположенных узлов) в редких случаях могут появляться дегтеобразные И. вследствие продолжительной задержки каловых масс или забрасывания их в слепую кишку (т. н. retrograder Transport), где также возможно превращение НЬ в гематин. Примесь слизи и» рови дает характерный вид и цвет мясных помоев испражнениям при дизентерии и прокто-сигмоиди-тах.—3 а п а х И. следует исследовать также тотчас после дефекации; обычный запах И, зависит не только от скатола и индола, но и от летучих жирных кислот. При обилии в пище.мяса и яиц И. более вонючи, чем при молочно-растительной диете. При превалировании бродильных процессов в кишках И. имеют кислый запах (масляная к-та); при превалировании гнилостных процессов они особенно вонючи. Отвратительный, резко гнилостный запах И. говорит за наличие разложившейся опухоли (или сужения) кишечника. Особенно характерный запах имеют иногда И. при заболеваниях поджелудочной железы—острый запах жирных кислот; своеобразный ароматический запах иногда встречается при наличии аскарид (Ort-пег). При голодании, наоборот, И. не имеют никакого запаха; совершенно лишены запаха также И., очень быстро выделяющиеся из кишечника при таких острых формах поноса, как например холерные. Для определения в кале остатков пищевых веществ и пат. составных частей недостаточно одного простого осмотра кала, необходимо соответственно обработать его; особенно это относится к И. после пробной диеты, когда необходимо выяснить нарушения функций кишечника и определить, какие составные части пищи остались непереваренными. Для измельчения кала и выяснения характера остатков (шлаков) или инородных тел (камни, частички паразитов) предложено обрабатывать кал в особом сите, пропуская через него струю водопроводной воды; особенно практичны сита Боаса, Эйнгорна, Штрауса; можно поступить и проще: дать отстояться калу в широком (6—8—10



см



в диаметре) цилиндре с водой и исследовать всплывшие на поверхность частицы, повторить процедуру промывания кала несколько раз и остатки растереть с водой на тарелке, дно к-рой окрашено в черный цвет асфальтовым лаком. При такой обработке кала легко найти обычно встречающиеся частицы остатков пищи, гл. образом растительной: гороха, капусты, бобов, кожуру ягод и фруктов, крупу, наконец иногда небольшие кусочки скорлупы яиц и перьев птиц. Значительно важнее определение частиц непереваренной пищи. В нек-рых случаях, напр. после гастроэн-тероанастомозов или при заболеваниях поджелудочной железы, встречаются видимые макроскопически большие количества непереваренной пищи: остатки мяса, яиц и т. д.— т.н. л и е н т е р и я. Значительно чаще при фнкц. расстройствах кишечника эти остатки пищи определяются в незначительном количестве и только при исследовании И. в растертом виде. Сюда относятся прежде всего остатки соединительной ткани в виде белых пластинок, чаще всего при понижении секреторной деятельности желудка и употреблении копченого мяса, ветчины или мяса старых животных; нередко можно обнаружить также остатки мышечных волокон в виде красноватых или мелких комочков— т.н. креаторея. В растертом кале при наличии большого количества жира удается также найти блестящие капли нейтрального жира, еще реже—остатки картофеля. Этой же несложной методикой легко определяются и патологические примеси в кале: слизь, кровь, мелкие паразиты, головки глист, песок, маленькие конкременты и т. д. Более детальное определение этих составных частей требует однако микроскопического исследования. Макроскопически определяются в И. н п а т. составные части их: слизь, кровь, гной и паразиты. Нормальные И. не содержат слизи; небольшие количества ее, отделяемые кишечником физиологически, перевариваются уже в кишечнике. Обычно слизь легко отличить по блестящему стекловидному виду И.; нередко можно видеть и отдельные комки и длинные нити слизи, свисающие с деревянного шпателя. В сомнительных случаях кусочек кала кладется на черную тарелку или предметное стекло с небольшим количеством воды, причем легко увидеть типичные нежные сетчатые слизистые образования; прибавление нескольких капель Эрлиховского триацида окрашивает слизь в синевато-зеленый цвет. Иногда в И. слизь встречается в виде своеобразных крупных беловато-серебристых тяжей, часто смешиваемых с остатками пищи или с ленточными глистами; но достаточно положить их в сосуд с водой, чтобы обнаружить тончайшее строение в виде нежного кружева весьма оригинальных рисунков; это—спрессованная слизь, часто выделяемая при сиа-стич. запорах и особенно часто при тухо-rrhoea intestinalis. Слизь,выделяемая в верхних частях кишечника, частично переваривается ниже; ее можно обнаружить в виде мелких комков внутри каловых масс; нередко она окрашивается билирубином в золотисто-желтый цвет и содержит клеточные ядра и кристаллы жирных к-т; большое количество макроскопически видимой слизи, обволакивающей И., происходит из дисталь-ных отделов кишечника, и чем больше слизи на поверхности кала, тем обычно ниже по кишечнику расположен пат. процесс. Необходимо однако отметить, что вопреки широко распространенному мнению о том, что слизь всегда является результатом воспалительного процесса кишечника, мнению, поддерживаемому крупнейшими специалистами (A. Schmidt), хорошо известно, что в большом числе случаев она является только усилением защитного физиол. рефлекса кишечника и появляется при спастических процессах его под влиянием раздражения вегетативной нервной системы; это обстоятельство имеет очень большое семиологическое значение.—Г ной встречается в И. обычно вместе со слизью на поверхности или смешанный с калом и является выражением язвенных процессов нижних отделов кишечника (язвенный колит, дизентерия, новообразование, сифилис, гонорея и т. п.); большое количество гноя без слизи встречается реже: при опорожнении абсцесов брюшной полости (напр. при апендиците).—Еще реже находят в И. отдельные частицы тканей или новообразований (полипов).—К р о в ь встречается в И. либо в макроскопически определяемых количествах, чистая или в соединении со слизью и гноем, либо в виде так называемой «скрытой» крови, обнаружить которую можно только химическими реакциями. Как уже сказано, кровавая окраска И. в виде примеси крови или в виде мясных комков бывает только при кровотечениях из самых нижних отделов (из прямой и S-образной кишок); обыкновенно при кровотечениях в верхних отделах кишечника изменяется только цвет И.; они принимают характерный дегтеобразный вид; это не относится к профузным кровотечениям, при к-рых выделяется много чистой крови.—Из других пат. примесей в И. макроскопически определяются конкременты и паразиты. Из конкрементов чаще всего встречаются желчные камни



¹



—холестериновые, известковые, пигментные или смешанные. Состав их определяется соответствующими хим. реакциями. Значительно реже встречаются камни панкреатического происхождения и копролиты. Кроме т. н. кишечного песка, состоящего из крупинок фосфорной и углекислой извести, встречаются более крупные кишечные конкременты—к о п р о л и -т ы, состоящие обычно из остатков пищи растительного происхождения, импрегни-рованных солями извести. С тех пор как стали применять соли бария и висмута с целью рентгеновского исследования, эти образования, собственно говоря ложные копролиты , стали встречаться чаще. Эти камни не надо смешивать с остатками лекарственных веществ (пилюли, таблетки, остатки суппозиториев).^—В И. часто можно обнаружить кишечных паразитов (аскариды, острицы) или членики ленточных глист; их легко смешать с остатками пищи, комками спрессованной слизи, почему показания б-ных всегда подлежат проверке путем ис- следования И. на паразиты и яички их (подробно—см.



Гельминтологические методы исследования).



Микроскопическое исследование испражнений значительно дополняет результаты макроскопич. анализа их и необходимо в каждом случае, когда вопрос идет о диагнозе заболеваний органов пищеварения. Здесь приводятся только клинически необходимые микроскопические исследования И.,гл. обр. после пробной диеты Шмидта. Для этого исследования на одном предметном стекле приготовляют три микроскопич. препарата из растертых с водой И.—Первый препарат (нативный) представляет собой каплю И., покрытую покровным стеклом и изучаемую при среднем увеличении микроскопа .^-Второй препарат приготовляется прибавлением к взятому на предметное стекло кусочку И. капли 30%-ного раствора уксусной кислоты с последующим подогреванием на пламени горелки и служит для микроскоп. определения жира.—Третий препарат окрашивается каплей Люголевского раствора (Jodi puri 1,0, Kalii jodati 2,0, Aq. destil. ad 50,0) и служит для определения степени переваривания крахмала и наличия иодо-фильной флоры.—Нормально в первом препарате можно видеть отдельные обломки мышечных волокон в виде цилиндров с закругленными краями, сохранивших частично только поперечную исчерчен-ность, отдельные пустые картофельные клетки, беловатые или желтоватые глыбки из-вестково-мыльных соединений, большие остатки растительной пищи, бросающиеся в глаза прежде всего, причем все поле зрения заполнено зернами детрита. В пат. случаях уже в этом препарате легко видеть непереваренные мышечные волокна, чаще всего в результате недостатка НС1 в желудочном соке или протеолитических ферментов,— в виде более крупных фрагментов желтоватого или желто-зеленого цвета с резко очерченными прямыми краями и с сохраненной поперечной и продольной исчерченностью. Кроме сохраненных мышечных волокон при нарушении желудочного пищеварения с отсутствием НС1 встречаются и остатки фиброзной и эластической соединительной ткани; волокнистую соединительную ткань не всегда легко узнать при обычном микроскопировании, это гораздо легче удается с помощью поляризационного микроскопа; бросаются в глаза более компактные, сильно преломляющие свет блестящие волокна эластической ткани. Кроме недостатка НС1 в желудочном соке и недостаточности панкреатического пищеварения, непереваренные мышечные волокна, соединительная и эластическая ткань появляются и в случаях быстрого прохождения пищи через кишечник, что следует учесть при постановке диагноза. Для фнкц. определения триптической функции поджелудочной железы А. Шмидтом было предложено микроскопически определять переваривание ядерной субстанции (т. н. Kernprobe); довольно сложная проба эта была впоследствии упрощена Кашимодо (Kashimodo). Б-ному дается капсула, содержащая смешанную с порошком’ликоподия зобную железу, подверг- шуюся обработке желудочным соком; такие капсулы приготовляются фирмой Merk в Германии. При отсутствии трипсина ядра клеток зобной железы можно видеть под микроскопом в виде черных, спаянных между собой комочков, лежащих рядом с легко отличимым ликоподием. Проба эта бывает положительной однако только при очень тяжелых поражениях поджелудочной железы и полном отсутствии трипсина в Й. (при закрытии просвета duct, pancreatici). — В нативном препарате определяется также наличие ж и р о в, встречающихся в виде нейтрального жира, жирных кислот и мыл; они имеют вид капель, глыбок и игол. Кап-. ли могут быть либо нейтральным жиром либо жирными к-тами, но в нативном препарате их трудно диференцировать от других образований без соответствующей обработки; глыбки могут быть как мылами, так и нейтральным жиром и жирными к-тами; легко смешиваются они также и с яичками паразитов (А. Шмидт). Иглы могут быть жирными к-тами или мылами; иглы жирных к-т длинные, нежные, острые; жирные мыла дают более короткие грубые иглы с закругленными краями, собирающиеся кучками и комочками. Для более детального определения жира препарат нагревается на пламени горелки, причем, когда он остынет, капля нейтрального жира, расплавившись, превращается в глыбки, а капли жирных кислот дают иглы, выступающие иногда из самой капли. Еще лучше обработать препарат предварительно каплей 30%-ного раствора уксусной к-ты, а потом уже провести его через пламя горелки; при остывании легко увидеть иглы жирных к-т, к-рые при повторном нагревании вновь принимают капельную форму жира. В случае сомнений рекомендуется обработать препарат эфиром, хлороформом, алкоголем, причем жирные мыла не растворяются, а нейтральный жир и жирные к-ты растворяются. Еще проще окрасить препарат Суданом III, причем глыбки и капли нейтрального жира и жирных к-т окрашиваются в яркокрасный или желтовато-красный цвет, иглы же мыл остаются бесцветными.— Для определения переваривания углеводов практически можно ограничиться окраской препарата раствором Люголя, т. к. в нативном препарате не всегда легко отличить углеводы и решить вопрос, состоит ли растительная клетка из одной только целлюлёзной оболочки или же она содержит непереваренный крахмал. Это легко определяется в обработанном иодом препарате, где крахмальные клетки окрашены либо в интенсивно синий, либо в фиолетовый, либо наконец в красный цвет, смотря по степени переваренности крахмальных зерен. Одновременно окрашивается в черно-синий цвет и разнообразная иодофиль-ная флора в виде содержащих гранулёзу спор Clostridium butyricum, расположенных цепочками или комками; встречаются также палочки зрелых форм Clostridium, длинные нити Leptothrix и целый ряд других комков, дрожжевые клетки и т. д.—Остальная часть нативного препарата покрыта остатком пищевых веществ растительного происхождения, состоящих преимущественно из цел- люлёзы; сюда относятся сосуды растений, оболочки фруктов и овощей, семян, растительные волоски и ворсинки, эпидермис и т. д. Точное определение этих образований не всегда легко и требует особого опыта. Для определе

from Publication digest https://big_medicine.academic2.ru/4873/%D0%98%D0%A1%D0%9F%D0%A0%D0%90%D0%96%D0%9D%D0%95%D0%9D%D0%98%D0%AF